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醫保新政!青島生育醫療兩險合并,生育津貼支付方式有變

發布時間:2020/3/30 14:39:54 瀏覽次數:次 來源:本站原創 作者:佚名 字體:

2020年1月1日起,青島市生育保險和職工醫療保險合并實施!12月30日,青島市醫保局發布2020年醫保待遇新政。兩險合并實施后,職工醫保單位繳費費率下調0.8個百分點、生育醫療待遇等待期由原來的12個月縮短至6個月;生育津貼支付方式發生變化,其中國家規定的98天產假由醫?;鹬Ц?,山東省增加的60天產假由用人單位按工資發放。

生育險、醫療保險兩險合一單位繳費費率下調0.8個百分點

日前,青島市醫保局、市財政局、市人社局等部門聯合發布《青島市全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(簡稱兩險合并實施),《方案》自2020年1月1日起實施。12月30日,青島市醫保局兩險合并等醫保待遇新政進行解讀。

青島市醫保局副局長劉林瑞介紹,根據國家和省文件要求,青島按照兩項保險的繳費比例之和確定用人單位新的基本醫療保險繳費費率,不再單列生育保險基金收入。

目前,青島市職工醫保的單位繳費費率為8.8%(含按規定劃轉護理保險0.5個百分點),我市生育保險單位繳費費率為1.5%,總費率為10.3%。為進一步減輕用人單位繳費負擔,市政府決定將兩險合并實施后的醫保繳費費率下調0.8個百分點,由原10.3%降為9.5%。另外,目前青島市靈活就業人員醫保繳費費率為10.8%(不繳納生育保險費),為進一步降低靈活就業人員繳費負擔,兩險合并實施后靈活就業人員參加醫保繳費費率也下調0.8個百分點,由原10.8%降至10%。按現行平均繳費基數測算,靈活就業人員年人均減少繳費320元左右;在職職工年人均減少繳費460元左右。

根據青島市目前的征繳情況推算,這一舉措可減輕用人單位繳費負擔12.8億元。

生育醫療待遇等待期縮短至6個月

兩險合并實施后,生育醫療待遇等待期和生育津貼的等待期都將發生變化。

省文件規定,參加職工醫保并按時足額繳納醫保費的,生育醫療待遇執行各地醫療費免責期政策。就我市來講,職工基本醫療保險統籌待遇的等待期為6個月,也就是說初次參加職工醫保(不含畢業當年參保的全日制畢業生、轉業或復員1年內參保的軍轉干部或復員退伍軍人等人員),或者中斷繳費一定期限后又重新參保的,只有當連續繳費滿6個月后,才可以享受基本醫療保險統籌待遇,未滿6個月期間只享受個人賬戶待遇。按照省文件精神,兩險合并實施后,青島市職工生育醫療待遇的等待期與職工醫保待遇的等待期一致,一并執行6個月,比原來規定的12個月縮短了一半時間。

另外值得廣大生育職工注意的是,2020年1月1日以后,初次參加職工醫保的參保人員(包括中斷繳費超過3個月后又重新參保的人員),只有連續繳費滿6個月后,才可以正常享受生育醫療費待遇。繳費不滿6個月期間生育的,生育醫療費不予報銷。

生育津貼的等待期方面,按照青島市原來的規定,女職工享受生育津貼,必須在生育前連續足額繳納生育保險費滿12個月。本次合并實施,省文件對生育津貼享受條件作了進一步完善,原則上仍然要求連續繳納醫療保險費滿12個月,基本醫療保險基金按規定支付生育津貼,但對繳費不滿12個月的情形做了更為人性化的安排。也就是說,生育時已參保但連續繳費不滿1年的,待用人單位為職工連續足額繳費滿1年后,由基本醫療保險基金補支職工生育津貼。對用人單位按有關規定進行補繳的時間,可以一并計算為連續繳費時間。劉林瑞說,這一規定,對于連續繳費不滿12個月的生育女職工來講,是一項重要的政策突破。

產假期間享受生育津貼和工資分別由生育基金和單位發放

兩險合并實施后,生育女職工產假期間的生育津貼如何支付備受關注。

《女職工勞動保護特別規定》中明確:女職工生育享受98天產假;難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天。女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月流產的,享受42天產假?!渡綎|省人口與計劃生育條例》明確規定:符合計劃生育規定的,除國家規定的產假外,增加產假60天。

兩險合并之前,生育女職工產假期間的生育津貼均由原來的生育醫?;鸢l放。合并之后,支付方式發生重要變化。

按照國家和省文件規定,《女職工勞動保護特別規定》中明確的產假天數,將繼續由職工醫?;鹬Ц渡蛸N,支付標準也嚴格按照社會保險法規定,統一按照職工所在單位上年度月平均工資計發;而根據《山東省人口與計劃生育條例》增加的60天產假,將由用人單位負責發放工資?!昂竺?0天產假,用人單位給生育女職工發放的是個人工資,且福利待遇不變?!眲⒘秩饛娬{。

靈活就業人員生育醫療待遇提高

兩險合并實施后,靈活就業等相關人員的生育待遇有一些新變化。

按照《青島市社會醫療保險辦法》規定,青島市靈活就業人員按規定參加醫保住院分娩后,享受1000元補助金。本次調整后,靈活就業人員可以與其他在職職工一樣,享受到產前早期檢查、中晚期檢查和住院分娩醫療費保障待遇,待遇提高幅度比較大。以住院分娩為例,按照現行管理辦法,在職職工統籌范圍內個人不負擔生育醫療費。醫保部門與定點醫療機構實行人均定額包干結算的方式,三級、二級、一級醫院結算標準分別為4200元、3300元和2000元,職工分娩或計劃生育手術伴危重并發癥的,發生的統籌范圍內醫療費實行按項目據實結算。

男職工未就業配偶生育享受減半補助。參加職工基本醫療保險男職工的未就業配偶,以及雖已就業但仍處于醫療費等待期內的配偶,符合計劃生育政策規定生育,未享受生育醫療待遇的,住院分娩后按照職工生育醫療待遇標準的50%享受生育補助金。

生育醫療待遇擴大到退休等特殊人員。鑒于近年來部分群體的生育需求有所提高,從2020年起,青島市退休(退職)人員、1-4級工傷職工、自主擇業軍轉干部符合規定生育的,均可按規定享受在職職工生育醫療費待遇,補上了政策的空白點??紤]到這些群體已經享受養老(退職)金、工傷補助等工資性福利,因此生育后不再享受生育津貼。

失業人員生育待遇仍然按原辦法執行。失業人員生育保障辦法仍按照市人力資源社會保障部門有關規定執行。失業人員領取失業金期間,其醫療保險費由失業保險金繳納,生育期間的生育醫療費由失業保險金按規定支付。

今年以來,青島市醫療保障局會同相關部門連續出臺了一系列新的醫療保障政策。其中還有六大方面的醫保待遇新政策從2020年1月1日起實施。

6家三甲醫院起伏標準提高至1000元

2020年,青島將提高參保居民在基層醫療機構門診費用報銷標準。居民醫保參保人在社區定點醫療機構(含一級醫院)發生的符合統籌支付范圍的門診大病醫療費,超過核定病種限額以上的部分,由過去不報銷改為由醫?;鹪賵箐N30%。同時,我市二檔繳費成年居民在社區定點醫療機構發生的普通門診醫療費用,支付比例由40%調整為50%。

此外,部分定點醫院醫保統籌金起付標準將作新調整。青島大學附屬醫院、青島市市立醫院、青島市中心醫院、青島市海慈醫療集團、山東大學齊魯醫院、中國人民解放軍第971醫院等6家三級甲等綜合醫院的起付標準調整為1000元,這一標準與濟南市持平;其他三級、二級、一級醫院(含社區定點醫療機構)仍按照800元、500元、200元標準執行。

繼續完善參保人市內轉診就醫秩序。參保人因病需到三級醫院住院治療,并由相關定點醫院(附后)出具轉診同意書的,其在三級醫院發生的住院醫療費,大病保險支付比例提高5個百分點。

居民醫保財政補助提高

居民醫保的主要資金來源包括兩個方面:一是個人繳費,二是財政補助。其中財政補助是資金來源的“大頭”。2020年度,青島市一檔成年居民個人繳費462元,而財政補助達到760元;二檔成年居民和少年兒童個人繳費395元,財政補助達到了680元。劉林瑞介紹,青島的的財政補助標準居全省第1位。2020年,青島市居民醫保財政補助標準統一增加30元,預計全年兩級財政增加補助額將達到1.46億元。

調整參保人市外轉診報銷標準

按照青島市原來的規定,參保人離開本市就醫時,應按規定辦理轉診手續,否則相關費用不予報銷。本次調整,將更加關注參保人的異地就醫需求,參保人到市外住院治療前,到相關定點醫院辦理轉診手續的,其住院醫療費比照本市同級醫院降低5個百分點予以報銷。對未按規定辦理轉診手續的,在異地醫保定點醫院發生的住院醫療統籌范圍內費用達到4萬元及以上的,比照本市同級醫院降低15個百分點予以報銷;統籌范圍內醫療費用4萬元以下的,比照本市同級醫院降低25個百分點予以報銷。這樣的政策設置,對轉診到外地的重大疾病患者有所傾斜,有利于提供較好的醫療保障。

高血壓、糖尿病門診報銷比例提高

青島市高血壓、糖尿病“兩病”患者門診統籌用藥報銷比例已提高到50%以上。自2020年度起,門診統籌年度最高支付限額,一檔繳費成年居民提高到800元,二檔繳費成年居民(含少年兒童)提高到600元。這對減輕慢性病患者經濟負擔,進一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。

為推進長期護理保險工作在農村地區落地,鼓勵承擔農村巡護業務的護理機構提供優質護理服務,提高參保人員享受巡護待遇的結算標準。一是二檔繳費居民增加院護和失智專區待遇,評估為失能五級且存在氣管插管等醫療需求較高情形的,可享受院護待遇;評估為重度失智的可享受長期照護、短期照護待遇。二是提高巡護包干結算標準,職工結算標準提高到3500元/年,一檔繳費居民提高到3000元/年,二檔繳費居民提高到2500元/年。上述調整預計基金支出總共增加2462萬元,有利于進一步提高農村地區護理保險運行質量。

2.1萬外地居民在青參保

根據規定,自今年11月1日起,持青島市公安部門簽發《山東省居住證》(以下簡稱《居住證》)的外地人員可以參加青島市居民基本醫療保險。持青島市有效《居住證》人員在青島參保繳費后,自2020年1月1日起,按規定享受居民基本醫療保險相關待遇。


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